Wanneer levens redden wreed lijkt

Toen de AZG-teams eind maart voor het eerst in Angola aankwamen, op de plaats waar de epidemie was uitgebroken, waren ze gedwongen drastische, ogenschijnlijk ongevoelige, maatregelen te nemen om een van de dodelijkste en meest besmettelijke virussen te bestrijden die de mens bekend is. Vier maanden later lijkt de Marburg-epidemie, die tot zover 350 van de 391 besmette mensen het leven heeft gekost, heel langzaam maar zeker tot stilstand te komen. De afgelopen weken zijn slechts een paar nieuwe gevallen bevestigd, en AZG heeft daarom haar noodinterventie gestopt en haar activiteiten overgedragen. Nu zijn de teams druk bezig de balans op te maken van wat ze van deze epidemie hebben geleerd.

Het is een menselijke reactie: ieder van ons zou bang en boos zijn als leden van onze familie plotseling uit hun huizen werden gehaald door vreemdelingen die eruit zien als astronauten; als zij naar een ziekenhuis werden gebracht, hier een paar dagen later in lijkzakken weer uitkwamen en twee meter verderop onder de grond werden gestopt zonder de minste begrafenisceremonie.
Maar hulpverleners die de strijd moesten aanbinden met Marburg – een zwaar besmettelijke, zeldzame, niet te behandelen en dodelijke hemorragische koorts, ongeveer zoals Ebola – hadden slechts één duidelijke prioriteit: de epidemie indammen en levens redden door alle besmette personen en doden zo snel mogelijk te isoleren.
Het grootste probleem voor de AZG-teams in Angola was het vinden van een gevoelige, menselijke aanpak voor een van de wreedste virussen op aarde. Nu het aantal nieuwe gevallen bijna geheel tot stilstand is gebracht, neemt AZG de tijd om na te denken over de lessen die zij de afgelopen vier maanden – soms door bittere ervaring - heeft geleerd.
“Aanvankelijk waren wij gewoon overweldigd. De situatie die wij aantroffen was vreselijk,” vertelt Peter Maes, een water en hygiëne-expert van AZG die voor de afdeling infectiecontrole van AZG werkt. “We moesten lijken opsporen die in staat van ontbinding in huizen en mortuaria lagen. Er was geen tijd om met de families te spreken. Geen tijd voor rouwen. Het risico op besmetting door de dode lichamen is zo groot dat ze zo snel mogelijk moesten worden begraven.”

Demonen

De reactie hierop was helaas dat al snel allerlei door angst ingegeven geruchten de ronde begonnen te doen onder de bewoners van Uige – de stad in het noorden van Angola die het middelpunt van de epidemie was. Sommigen zeiden dat de buitenlanders “de doden stalen” – een ernstige aanklacht gezien het plaatselijke geloof dat wie geen behoorlijke begrafenis krijgt, terugkomt als kwade geest om wraak op de levenden te nemen. Anderen beweerden dat de “astronauten” (hulpverleners in beschermende kleding) “demonen” waren die “de zieken opeisten” of nog erger, “moordenaars” die “ons willen uitroeien” door verspreiding van het Marburg-virus.
“Het was wel duidelijk dat we onze aanpak moesten veranderen,” aldus Peter, “en dit deden we zodra we konden.” Hij legt uit hoe begin april, een paar weken nadat de epidemie officieel was bevestigd, AZG de begrafenissen een “menselijker aspect” begon te geven, in het bijzonder door de familieleden toe te staan aanwezig te zijn en deel te nemen: “Vanaf een veilige afstand konden de familieleden het gezicht van de overledene zien terwijl de lijkzak kort werd opengeritst, en wie een veiligheidsuitrusting droeg, kon helpen de kist neer te laten.”
Ter ondersteuning van de medische teams van AZG werden nieuwe versterkingen aangevoerd, waaronder personeelsleden als Patrick Depienne, een socioloog die de taak kreeg de lokale bevolking te informeren en te sensibiliseren – uitleggen hoe het virus werd overgedragen, wat AZG deed, waarom bepaalde tradities zoals het wassen van de lichamen van overledenen zo riskant waren en waarom het isoleren van alle gevallen cruciaal was.
“Het voorlichten van de bevolking is een prioriteit,” vertelt Patrick, die zes weken in de provincie Uige werkte, “maar natuurlijk kost dit tijd en middelen, en gewoonlijk concentreren de eerste mensen die op de plaats van een ramp aankomen zich op de medische maatregelen.” Patrick’s grootste wens? “Dat ik hier eerder was geweest. Ik wou dat ik een plaatsje had gekregen op dat eerste vliegtuig met hulpverleners dat naar Angola vloog.”
“Er spelen zoveel aspecten mee in een epidemie als Marburg,” zegt Dr. Armand Sprecher, een volksgezondheidsspecialist die aan het begin van de Marburg-epidemie als medisch coördinator voor AZG meewerkte. “Als je enige impact wil hebben, heb je goed epidemiologisch toezicht, goede contacten, goed case management, goede logistiek, goede communicatie, enz. nodig, en als een van deze dingen ontbreekt, stort je hele kaartenhuis in. Een van de meest cruciale doch meest verwaarloosde elementen is volgens mij de communicatie en voorlichting. Als je dat niet goed doet, mislukt ook de rest, want Marburg wordt overgedragen en versterkt door bepaald menselijk gedrag.”

« Waarom hebben jullie geen geneesmiddel ? »

Het probleem is dat de lijst met risicogedrag lang is, daar het virus wordt overgedragen door contact met besmette en symptomen vertonende mensen – in het bijzonder door contact met hun lichaamssappen, variërend van bloed en moedermelk tot spuug en zweet. Een ander probleem is dat, hoeveel aandacht je ook besteed aan de communicatie rond Marburg, het om verscheidene redenen moeilijk is om de personen die mogelijk het virus meedragen zover te krijgen naar de gezondheidsstructuren te komen om gediagnosticeerd en zo nodig geïsoleerd te worden.
Allereerst is er geen medicijn tegen Marburg. De artsen en verpleegkundigen van AZG kunnen slechts de symptomen van de ziekte – zoals koorts en dehydratie – behandelen en het lijden van de stervenden verzachten.
“Een van de eerste vragen die men ons stelde was: ‘Jullie zijn van AZG, jullie zijn artsen, waarom behandel je ons dan niet? Waarom hebben jullie geen geneesmiddel?’” aldus Peter. “We moesten ze vertellen dat het niet alleen een dodelijke ziekte betreft, maar dat besmette mensen bovendien geïsoleerd moesten worden. Dat is een bittere pil om te slikken, en er bestaat geen suikerlaagje voor.”
Bepaalde Angolese autoriteiten verkozen een harde aanpak. “De regering vaardigde een decreet uit dat iedereen die weigerde naar het ziekenhuis te gaan er met geweld naar toe zou worden gebracht,” vertelt Dr. Martin De Smet, coördinator van het AZG-urgentieteam. “Het probleem met zo’n strategie is dat er één persoon naar het ziekenhuis komt maar dat de rest wegvlucht. Ze werkt misschien nog wel in een klein gebied zonder vluchtwegen, maar Uige is een uitgestrekte provincie.”

Ontkenning en angst

Een andere reden voor het leeg blijven van de ziekenhuisbedden is dat Marburg zo moeilijk te detecteren is. De symptomen, zoals hoge koorts, diarree en braken, zijn niet specifiek en lijken veel op die van gewone tropische ziekten als malaria. Marburg is niet zo dramatisch en “bloederig” als de media doen geloven.
“De patiënten bloeden niet uit elke lichaamsopening,” vertelt Armand die in 2000 in Gulu, Oeganda werkte en dus Marburg met Ebola kan vergelijken. Maar, zo geeft hij toe: “volgens mij is Marburg nog enger. Want bij deze ziekte kan iemand zich een beetje zwak voelen en er licht ziekelijk uitzien maar de volgende dag dood neervallen. Het geeft je het gevoel dat de man naast je in de bus besmet kan zijn.”
Sommige besmette personen geven het virus onbewust door, maar anderen – bijvoorbeeld een van de verpleegsters op de pediatrische afdeling van een provinciaal ziekenhuis, een uur rijden van de stad Uige – brengen de levens van anderen in gevaar omdat ontkenning en angst voor de dood hen ervan weerhouden te vertellen wat ze weten of vermoeden.
Omdat Marburg zoveel doden maakt onder het gezondheidspersoneel (in het ziekenhuis van Uige stierven er 16 als gevolg van een ontbrekende of ondoeltreffende infectiecontrole), kan de ziekte potentieel leiden tot de ineenstorting van het gezondheidsstelsel van een land. Bovendien maken het stigma dat rond het medische personeel en de structuren hangt en de verwarrende symptomen dat veel mensen met andere behandelbare ziekten geen behoorlijke verzorging zoeken en uiteindelijk thuis kunnen sterven.
Bezoekers toestaan de isolatieafdeling te bezoeken is één manier om het stigma weg te nemen. In het ziekenhuis van Uige slaagde AZG erin het gebruik van veiligheidsuitrustingen door de familieleden van geïsoleerde patiënten op te leggen. Volgens Dr. Martin De Smet “realiseerden we ons dat we zo een grotere transparantie konden verkrijgen zonder de bioveiligheid en infectiecontrole in gevaar te brengen.”

“Marburg-boodschappers”

De meest effectieve “Marburg-boodschappers” zijn patiënten die zelf op de isolatieafdeling hebben gelegen en er levend uit zijn gekomen. Een 27-jarige taxichauffeur genaamd Horacio was de eerste overlevende die bij AZG bekend was en begin mei, een paar weken nadat hij uit het ziekenhuis was ontslagen en weer op krachten was gekomen, werd Horacio door AZG in dienst genomen om de bevolking over Marburg te sensibiliseren en andere Angolezen aan te moedigen naar het ziekenhuis te komen.
Een laatste mogelijkheid wanneer met Marburg besmette mensen weigeren naar het ziekenhuis te komen, is “risicobeperking thuis”. “Dit is een laatste optie die we ons niet kunnen veroorloven uit te sluiten, en een die we ook in Angola hebben verkend,” legt Martin uit. “We brengen bezoeken aan huis, brengen enige tijd door met de familieleden, vertellen hen dat ze het Marburg-slachtoffer niet mogen aanraken en bepaalde hygiënische maatregelen moeten nemen. Maar natuurlijk zien we niet of en hoe zij deze maatregelen toepassen.”
“Er is niet veel dat je tegen Marburg kunt doen,” zegt Armand, “dus je moet onbevooroordeeld en creatief zijn met een beperkt arsenaal aan hulpmiddelen.” Maar je moet deze hulpmiddelen ook zo gevoelig mogelijk gebruiken – zoals geïllustreerd wordt door Peters beschrijving van de manier waarop AZG huizen desinfecteert:
“We gaven het gezinshoofd een veiligheidsuitrusting,” vertelt hij, “en de buren, met name alle kinderen, keken nieuwsgierig toe terwijl hij zich buiten omkleedde en veranderde in een ‘astronaut’. Vervolgens ging het gezinshoofd samen met het desinfectieteam van AZG het huis binnen, en samen controleerden we alles: we bekeken alle voorwerpen – de TV, het geborduurde tafelkleedje, enz. – en besloten samen wat mocht blijven en gedesinfecteerd zou worden met chloor, en wat daarentegen verbrand moest worden in een speciale put.” Peter gaat glimlachend verder: “Soms waren de mensen wat al te enthousiast over het desinfectieproces, en dan sproeiden we wat meer om hen een plezier te doen en hen te verzekeren dat hun huizen weer veilig waren.”
Ironisch genoeg volstaat een simpele oplossing van chloor en water om een virus te vernietigen dat zo’n slachter is wanneer het eenmaal de kans krijgt om zich te verspreiden. In Uige slaagden we er gelukkig in deze kans in te perken, en het lijkt erop dat Marburg binnenkort weer terug in zijn sluimerende staat zal verkeren.
Maar AZG zal elke uitbraak van hemorragische koorts op de voet blijven volgen. En als we weer moeten ingrijpen, weet de organisatie dat ze kan rekenen op vrijwilligers als Peter, Patrick, Armand en vele anderen die uit de eerste hand een zeldzame ervaring hebben opgedaan en bereid zijn “terug naar het terrein” te gaan zodra ze nodig zijn.