Lusikisiki: een model voor toegang tot aidsremmers in een plattelandsgebied

Gesterkt door eerdere successen met de verstrekking van antiretrovirale geneesmiddelen (ARV's) in Khayelitsha, een sloppenwijk bij Kaapstad, besloot AZG in 2002 een andere uitdaging aan te gaan: levensreddende medicijnen verstrekken aan arme plattelandsgemeenschappen die getroffen worden door HIV/aids. Met dit doel in gedachten sloeg AZG de handen ineen met de Nelson Mandela Foundation en het departement voor Volksgezondheid in de oostelijke Kaapprovincie.

Ze startten een programma op in Lusikisiki, een gebied met 150.000 inwoners, waar de HIV-prevalentie in de prenatale klinieken zo'n 30% bedraagt. Na vier jaar werd het succesvolle gedecentraliseerde model in oktober overgedragen aan de provinciale autoriteiten. De perfecte gelegenheid voor Dr. Hermann Reuter, die vier jaar lang projectleider was van Lusikisiki, om zijn mening te geven over het verloop van het project, van de begindagen tot de overdracht.

“Het eerste antiretrovirale behandelingsprogramma dat AZG in Zuid-Afrika opzette, was in Khayelitsha, een sloppenwijk bij Kaapstad. Onze volgende uitdaging was de ontwikkeling van een specifiek model voor de plattelandsdistricten, want 70% van de Zuid-Afrikanen maakt gebruik van medische plattelandscentra. Wij wisten dat het model een gedecentraliseerde aanpak zou vereisen en dat het in de eerste plaats beheerd zou moeten worden door verpleegkundigen in de plaats van artsen.

In overleg met de Nelson Mandela Foundation (NMF) kozen wij voor Lusikisiki in de oostelijke Kaapprovincie, een plattelandsgebied met zo'n 150.000 mensen. Dit is één van de armste gebieden van het land, met de minste middelen, en de HIV-prevalentie onder volwassenen bedraagt hier ongeveer 30%. Middenin het district staat een ziekenhuis en verder zijn er twaalf medische centra op het platteland. Eind 2003 kregen we groen licht van de autoriteiten om de ARV-behandeling te starten. Onze eerste patiënt ontving symbolisch haar eerste pillen van niemand minder dan Nelson Mandela zelf.
Behalve de grote afstanden, kregen we af te rekenen met nog enkele enorme uitdagen. De laboratoriumdiensten reikten niet tot de medische centra, de geneesmiddelenbevoorrading was slecht en niet alle centra beschikten over HIV-diensten. Maar het grootste obstakel was wel dat slechts 40% van de vacatures voor verpleegkundigen ingevuld was en dat de centra al meer dan vijf jaar geen arts meer hadden gezien.
Deze rampzalige personeelssituatie liet ons geen keus dan een geheel andere oplossing te zoeken. Verpleegkundigen zouden meer verantwoordelijkheid moeten nemen bij het opstarten en het beheer van ARV-behandelingen. Zij zouden hierbij hulp krijgen van mobiele medische teams die hen regelmatig zouden bezoeken om advies en hulp te bieden bij complexe gevallen. En een aantal taken die vroeger door verpleegkundigen werden uitgevoerd, zouden voortaan worden overgenomen door hiertoe opgeleide mensen uit de gemeenschap.
Als gevolg van de toevoeging van aidsbehandeling aan de taken van de verpleegkundigen, steeg het aantal patiëntbezoeken van 16.000 per maand in 2003 tot 29.000 dit jaar. Het aantal vacatures voor verpleegkundigen bleef echter stabiel op 50%, waardoor de werklast die in 2004 bij 29 patiënten per verpleegkundige per dag lag, nu 47 bedraagt.Om iets te doen aan de achterstand en het personeelstekort, dienden we taken te verschuiven, en dus het functieprofiel te wijzigen. Ter compensatie van de grotere betrokkenheid van verpleegkundigen bij de medische opvolging van patiënten was het van cruciaal belang dat we de capaciteit van de mensen in de gemeenschap zouden vergroten, zodat zij een deel van de taken zouden kunnen overnemen die vroeger door verpleegkundigen werden verricht.”

Counselors

“De rol van de gemeenschapsleden is van fundamenteel belang voor het succes van de strategie. Zo werden bijvoorbeeld gezondheidswerkers uit de gemeenschap opgeleid tot apothekersassistenten. De gemeenschap moest ook meer algemeen betrokken worden bij de ontwikkeling van de diensten van het centrum, het vervoer van zieke patiënten en het toezicht op de juiste naleving van de behandeling door de patiënten.

Daarom werd een specifieke groep counselors getraind om patiënten te vormen en op te volgen, om erop toe te zien dat zij hun geneesmiddelen correct zouden innemen: zogeheten “counselors voor therapietrouw”. Hun belangrijkste taken bestaan uit het voorbereiden van patiënten op hun behandeling, het bevorderen van hulpgroepen, het regelen van follow-upbezoeken, ARV-patiënten aanleren hoe ze hun pillendoosjes kunnen ordenen, het verzamelen en organiseren van statistieken. Zij vormen de ruggengraat van onze strategie, want dankzij hen kunnen wij erop toezien dat de behandelingen naar behoren worden gevolgd zonder te veel (van de al schaarse) tijd in beslag te nemen van het medische personeel.

In het tweede jaar van het programma namen de counselors de begeleiding en uitvoering van HIV-tests over van de verpleegkundigen. Dit resulteerde in een aanzienlijke toename van het aantal tests en bevestigde onze mening dat, meer dan de medewerking van de gemeenschap, de beschikbaarheid van diensten de belangrijkste factor is om meer mensen te laten testen.

Toen in 2003 in Lusikisiki het programma voor de preventie van HIV-overdracht van moeder op kind werd opgestart, boden we de vrouwen aan zich na hun prenatale bezoeken op HIV te laten testen. Wij testten zo een kwart van alle vrouwen.

In 2006 kozen we voor een nieuwe strategie waarbij de vrouw de gelegenheid krijgt zich te laten testen voordat zij door de verpleegkundige wordt ontvangen. Wanneer zij dan naar het centrum komt, kent de verpleegkundige haar HIV-status al, zodat die zo nodig ARV's kan voorschrijven. Dankzij deze nieuwe aanpak hebben wij nu in alle van de twaalf medische centra van Lusikisiki een totaal testpercentage van 89%. Dat betekent dat we bij veel meer moeders de overdracht van het virus op hun kind kunnen vermijden.”

Integratie van de behandeling van HIV en tbc

“Doordat we de ARV’s in de medische centra zelf uitdeelden, konden we de tuberculose- (tbc) en HIV-programma's integreren, want tbc-behandelingen vinden gewoonlijk ook in een gezondheidscentrum plaats. In de centra in Lusikisiki slaagden wij erin 75% van onze tbc-patiënten te testen.

In de Gateway Clinic in de stad, waar we verschillende kamers hebben voor tbc- en HIV-patiënten, is dit percentage maar 29%. Hieruit blijkt het verschil dat twee zo’n afzonderlijke kamers maken. Van de tbc-patiënten die zich laten testen, blijkt 66% HIV-positief te zijn. Dit wijst op de enorme overlap tussen de twee ziekten, en de grote nood om de klinische aanpak van beide te integreren.”

Blik op de toekomst

“Vandaag volgen meer dan 2.200 mensen de behandeling in het Lusikisiki-project. Zij voelen zich weer gezond. In 2005 en 2006 konden we iedereen bereiken die een behandeling nodig had. Wij hebben aangetoond dat een plattelandsmodel voor een algemene toegang tot ARV's heel goed mogelijk is. Toch zal het programma niet kunnen worden volgehouden zonder een aantal cruciale beleidsveranderingen: gedecentraliseerde zorgmodellen, met ARV-initiatie, taakverschuiving (van dokters naar verpleegkundigen, en van verpleegkundigen naar gemeenschapscounselors), het verrichten van HIV-tests door counselors uit de gemeenschap en het aantrekken van meer personeel voor de basisgezondheidszorg.”